De acordo com um entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, operadoras de plano de saúde são desobrigadas por lei a custear medicamentos de uso domiciliar. Portanto, a regra geral prevista na Lei nº 9.656/1998 não engloba tratamentos e remédios que não estejam na lista da ANS.
A decisão originou-se do provimento a um recurso especial iniciado por uma operadora que questionava a exigência do pagamento de um remédio a um cliente. O medicamento à base de canabidiol é utilizado pelo beneficiário que sofre de epilepsia, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), além de se enquadrar no espectro autista. Durante o processo originário, o Juízo de primeiro grau exigiu o custeio do medicamento, com base no artigo 10, parágrafo 13º da Lei dos Planos de Saúde.
De acordo com o recurso, se o que está sendo requerido não consta no rol da ANS, a cobertura por parte do plano será autorizada mediante comprovação de eficácia ou recomendação de profissional especializado.
Sustentam a tese que a norma foi incluída de modo a transformar a lista da ANS em algo exemplificativo em vez de taxativo, por meio da Lei nº 14.454/2022. A operadora do plano de saúde destacou ainda o disposto no artigo 10 da referida lei no recurso interposto, a fim de questionar o pagamento.
Na opinião da relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, devem ser considerados tanto o plano-referência para assistência e fornecimento de medicamentos de nível domiciliar, e também as exceções relativas a certos medicamentos contra o câncer, se estiverem sendo usados em casa em vez de durante uma internação hospitalar. Essas obrigações incluem tudo o que não constar no caput do artigo 10 da Lei 9.656/1998.Assim, como uma mesma lei não pode ao mesmo tempo obrigar e isentar de algo, ambas regras devem ser interpretadas e executadas como parte de um mesmo pensamento que se complementa. O plano de saúde, portanto, não pode ser obrigado a esse tipo de atendimento domiciliar, mesmo que conste no artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/1998. A cobertura ideal, em casos análogos, seria a do tipo suplementar, de modo a assegurar o acesso à saúde sem risco de infringir a legislação.
